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大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術

大動脈瘤とは

 大動脈は、心臓から全身に血液を送り出す重要な血管で、心臓から身体の中心部を通り腹部まで伸び、そこから両肢に向かって左右の動脈に枝分かれしています。加齢や動脈硬化等によって血管の壁が弱くなると、大動脈は膨らみ始め、瘤(こぶ)のようになることがあります。これを大動脈瘤と言い、特に胸部にできたものを胸部大動脈瘤、腹部にできたものを腹部大動脈瘤と言います。初期の段階でまだ瘤が小さいときは、定期的に診察を受け、必要に応じて動脈瘤の拡大を抑える治療を受けられることをお勧めします。しかし、瘤が更に大きくなり続けると、やがて大動脈瘤は破裂し、体内で大出血が起こって死に至る危険性があります。そのため、医師から大動脈瘤の破裂の危険があるという診断を受けた場合は、何らかの侵襲的治療(手術あるいはカテーテル治療)を受けられることをお勧めします。
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大動脈瘤の治療方法の選択

 腹部大動脈瘤を治療する方法として、①開腹外科手術による人工血管置換術と②ステントグラフト内挿術(血管内治療術)の2つの方法があります。患者さんは、治療方法をご自分の意志で選ぶことができます。どの治療を選択するべきか、それぞれの動脈瘤の状態や全身状態によって異なりますので、以下の説明をよく読まれた上で、医師とご相談され、治療方法を選択されることをお勧めします。

1.開腹外科手術による人工血管置換術

 従来から行われている効果的な治療方法です。全身麻酔のもとで胸部あるいは腹部をメスで切り開き、大動脈瘤の上下で血流を遮断したうえで、人工血管という布製のチューブに取り替える手術です。身体を切開するため、身体の負担が大きくなり、一定期間の入院生活や食事の制限などがありますが、手術成績は向上しており、長期成績も良好です。しかし、ご高齢であることや他の病気(心臓病、肺の病気、腎臓病等)が併存しているなどの理由により、手術が危険な場合があります。

2.ステントグラフト内挿術(血管内治療術)

 ステントグラフトとは、人工血管(グラフト)に針金状の金属を編んだ金網(ステント)を縫い合わせたものです。ステントグラフト内挿術は、このステントグラフトをカテーテル(プラスチック製のチューブ)の中に納めて太ももの付け根から血管の中に入れ、患部で広げて血管を補強するとともに動脈瘤の部分に血液が流れないようにする治療です。メスで切る部分が小さいため、患者さんの負担は小さく、入院期間が短くなり、歩いたり、食事をとったりすることが早くできるようになります。他の病気が理由で開腹外科手術を見合わせておられる方やご高齢の方への新しい治療法として広く普及している治療法です。医師は、動脈瘤とステントグラフトの状態を定期的に観察し、必要に応じて追加の治療や外科手術を実施することもあります。

 どの治療方法についても言えることですが、治療に伴って不具合や有害事象が発生することがあります。

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ステントグラフト内挿術の方法

 ステントグラフト内挿術を検討する際に、医師は患者さんの大動脈の写真(CT スキャン)を撮影し、大動脈瘤の形状がステントグラフトに適しているかどうかを検討します。適していると判断された場合、患者さんの血管に合った適切な機種およびサイズのステントグラフトを選択します。内挿術の概略は次の通りです。当院ではほとんどのステントグラフト内挿術を局所麻酔で実施しています。

  1. 足の太ももの付け根の近くをメスで小さく切って、ステントグラフトを挿入するための血管を露出させます。
  2. ステントグラフトは、2つから3つの部品(グラフト本体と脚部)に分かれており、それぞれカテーテルと呼ばれるプラスチック製のチューブの中にあらかじめセットされています。3つの部品は太ももの付け根の血管から動脈内に別々に固定されます。脚部は、グラフト本体から腸骨動脈に亘って固定されます。
  3. エックス線透視下でステントグラフトを確認しながら正しい位置に運び、部品を血管の中で接続します。このとき、グラフト本体は大動脈に固定され、脚部はグラフト本体と腸骨動脈との間に固定されます。
  4. ステントグラフトの両端が血管壁と密着すると、血液はステントグラフトの中を流れるので、腹部大動脈瘤内への血流は遮断されます。その結果、瘤の拡大は抑制され次第に縮小することが期待されます。
  5. 手術の最後に血管造影を行い、血液が動脈瘤ではなく、ステントグラフトの中を通って流れていることを確認します。
  6. 両足の太ももの付け根の小さく切った部分を縫合して閉じます。

stentgraft2.pngステントグラフト内挿術は、ハイブリッド手術室にて施行しています。
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腹部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術

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胸部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術

stentgraft5.png stentgraft6.png 動脈瘤の形態によって、最適なステントグラフトを選択しています。
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井上ステントグラフトについて

 これは京都にあるPTMC研究所の所長である井上寛治医師により開発されたステントグラフトで、当科では平成15年3月からこれを用いた大動脈瘤の治療を開始しました。多数の御紹介をいただき、平成24年7月までに約250例の治療を行いました。このステントグラフトは他のものと比較して柔軟性に富む構造になっているため屈曲の高度な血管でも追従可能であるという特色があります。また大動脈瘤の近傍から重要な側枝が分岐している場合には、それをふさがないようにステントグラフトにも側枝が必要となりますが、井上式では側枝を有するステントグラフトも作成可能です。このような側枝を有するステントグラフトには製品化されたものはなく、海外でも研究中です。
 現在も研究臨床として治療に使用しており、市販型ステントグラフト内挿術で治療困難で、外科手術もハイリスクな症例に対して施行しています。
井上式ステントグラフト(1本枝付)の写真 stentgraft7.jpg

ステントグラフト内挿術により期待される効果と起こり得る合併症

 人工血管(ステントグラフト)の留置に完全に成功すれば、動脈瘤の部分は人工血管で密閉され、血液は瘤内には流れませんから、動脈瘤の破裂を防止できます。大動脈解離の場合は、裂けた血管は次第に修復され、瘤状に拡大した血管が小さくなることが現在までに確認されています。この治療法に関する合併症としては、主に以下に列挙したものが考えられます。もし合併症が生じた場合には被害を最小限にくいとめるための対策は考慮していますが、仮に重篤な合併症が起きた場合には、結果として死亡することもあり得ます。 stentgraft8.jpg

ステントグラフト内挿術に関連した合併症

  • 漏れの残存(エンドリーク)の残存
     人工血管の密着不足などにより、人工血管周囲から血液が漏れて動脈瘤内に血流が残存することがあります。この場合、動脈瘤壁に血圧がかかるため動脈瘤破裂の危険性が残ります。
  • ステントグラフトの閉塞や狭窄
     ステントグラフトが捻れたり、折れたりした状態で移植されてしまい、その内腔が狭くなったりつまったりすることがあります。
  • ステントグラフトによる動脈壁損傷
     この方法では、ステントグラフトが患者さんの血管の中に固定されるわけですが、移植したステントグラフトが患者さんの動脈壁を傷つける可能性があります
  • ステントグラフトによる側枝の閉塞
     大動脈から分岐している大切な血管をステントグラフトでふさいでしまった場合、その血管によって養われている臓器に傷害が起こることがあります。
     特に、胸部大動脈から分枝している脊髄を栄養する血管(アダムキュービッツ動脈)をふさいでしまうと両足の麻痺(対麻痺)を生じ、膀胱や直腸の失調を生じることがあります。(3−5%)
  • ステントグラフトの移動や破壊
     患者さんの血管へステントグラフトがうまく固定されず、血流に押し流されて人工血管が移動する場合があります。また移植されたステントグラフトそのものが長期的にこわれる可能性も否定できません。

カテーテル操作および全身に関連した合併症

  • 動脈瘤の術中破裂 死亡
     患者さんによっては動脈瘤の壁が非常にもろい場合があり、通常のカテーテル操作によって動脈瘤の壁が傷つき、動脈瘤が破裂するおそれがあります。また、破裂寸前の状態の動脈瘤が手術中に自然に破裂してしまう場合があります。治療中に動脈瘤が破裂したり、ステントグラフトが操作困難となった場合は、開腹手術に移行する可能性もあります。
  • 塞栓症
     動脈瘤の壁にはたいてい血栓がついていますし、瘤の部分以外でも動脈硬化のために動脈の内側に血管のかす(粥腫)がたまっていることがあります。カテーテルの操作中に患者さんの動脈瘤の壁や動脈壁についている血栓などが血流に押し流され頭や内蔵などの血管をつまらせてしまうことがあります。これにより脳梗塞、腎不全、麻痺、下肢虚血(足の血のめぐりが悪くなること)などが引き起こされる可能性があります。
  • 血管関連の合併症:
     動脈の閉塞・狭窄・損傷[1.5%]
     血栓・塞栓症(コレステリン塞栓症)[0.4%]
     カテーテル挿入部位からの再出血・仮性動脈瘤
  • 輸血の施行:[3.9%]
     治療中に多量に出血した場合は、輸血を施行します。
  • 腎疾患関連合併症:[2.0%]
     造影剤による腎障害、コレステリン塞栓症にともなう腎機能の悪化
  • 腸管関連合併症:
     腸管の通過障害(腸閉塞)、腸管の虚血・壊死、大動脈腸管瘻、麻痺性イレウス
  • 創傷関連合併症:抗生物質を要する創部の感染、リンパ瘻(リンパ管を損傷し、リンパ液が貯まること)、創部の離開・再縫合、組織切除を要する壊死
  • 循環器関連合併症:
     心筋梗塞、うっ血性心不全、新たな薬物投与または治療を要する不整脈、
    カテーテル治療を要する虚血性心疾患、強心薬の必要性、難治性高血圧
  • 呼吸器関連合併症:
     全身麻酔にて施行した場合の24 時間以上の人工呼吸あるは再度気管挿管
     抗生物質の投与を要する肺炎、退院時の酸素吸入処方
  • 神経関連合併症:[0.2%]脳卒中、一過性脳虚血発作、
  • 発熱および限局性炎症
     術後ほとんどの患者さんで、ステントグラフト留置部位に炎症がおこり、発熱します。3−5日程度で軽快します。

ステントグラフト内挿術後に必要なこと

 ステントグラフト内挿術を受けた後は定期的に検査を受け、瘤が大きくなっていないか、血液が瘤の中へ漏れていないか(エンドリーク)、ステントグラフトの移動・閉塞・破損などが生じていないかをCT スキャンやエックス線写真撮影により観察します。退院後、医師の指示に従って以下の時期に定期検査を受ける必要があります。通常は術後1ヶ月、6ヶ月、12 ヶ月、その後は年1回検査は通常、CTスキャンを行います。
 ステントグラフトには、ステント部に金属素材が使用されていますが、3.0T(テスラ)までのMRIは安全に撮影できることが報告されています。
治療や合併症の詳細については、受診した際に担当医師にご確認ください。

文責:田崎 淳一(胸部大動脈瘤ステントグラフト指導医 腹部大動脈瘤ステントグラフト指導医)

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