Detroit

デトロイト実習レポート 京都大学医学部医学科4回生 岡本 清二

1.はじめに

今回、循環器内科の中川義久先生、尾野亘先生のご紹介で、アメリカ・デトロイトで臨床医をされている山崎博先生の下で8月15日~19日の5日間、アメリカの臨床医の診療見学をさせて頂きました。

今回は、先生の診療所(Eastside Cardiovascular Medicine, P.C.という循環器専門の診療所)と、St. John Hospital, St. John Macomb Hospital, Beaumont Grosse Pointe の3病院を見学させて頂きました。以下、今回の実習で学んだこと等を書かせて頂きます。勘違い、間違い等ございましたら大変恐縮ですがご指導お願いいたします。申し訳ありません。

2.実習内容

細かい内容については省略させて頂きますが、基本的に先生に同行する形です。診療所では事前にカルテを見せてもらってから一人ずつ交代で先生と共に診察室に入れて頂き、診察風景を見学しました。病院では手術見学、もしくは先生についてICUに行ったり病棟で回診したりしました。退屈しないように診療の合間に先生が次々と質問して下さいました。セミナーにも3度ほど参加させて頂きました。

3.考察

アメリカの医療制度は日本のものと少し違っています。今回学んだ三点について書きます。

一つ目は医師の養成課程です。医師になるにはまず4年制の大学を出てから4年間メディカルスクール(大学院)に入り、USMLEという試験にすべて合格し、卒業すればM.D.となります。(日本で言うと、研修医2年目終了時点。)この後、レジデント3年(1年めはインターンという)、フェロー3年、(+専攻コース1年)でやっと一人前になれるそうです。もちろん日本と同じようにそれぞれの合間に専門医認定試験や研修先病院のマッチングもあり、USMLEの点数が良いほど希望の場所に行けるそうです。レジデント終了時の認定試験に受かれば一般内科医か一般外科医(先生の場合、一般内科医「F.A.C.P.; Fellow of the American College of Physicians」*1、)フェロー終了時の専門医認定試験に受かれば専門医(先生の場合、循環器内科専門医「F.A.C.C.; Fellow of the American College of Cardiologists」*2、)そして、先生はさらにPCIの専攻コースを1年うけて、「F.S.C.A.I.; Fellow of the Society for Cardiac Angiography and Intervention」の資格を取ったそうです。山崎先生の場合、外国人ということで現地につてがなく、アメリカ全土の病院に出願するなど苦労されたそうです。今はSt. John Hospitalのインターベンションプログラムのデイレクターをされているそうです。デイレクターの仕事は、たくさんの応募者の中から毎年4人フェローを選び、教育計画を立て、それを実行することだそうです。

二つ目は勤務形態です。アメリカのメディカルスクール卒業者は、大学で研究する少数派を除いて大部分が開業するのですが、開業と言っても個人開業は少なく、大抵は既存のグループ開業しているところに入るパターンだそうです。開業医は診療所で診察するとともに、個人で病院とも契約しており、必要ならばその病院に入院させて治療を行うこともできるというものです。グループ開業の場合、大抵契約している病院が仲間同士同じで、先生は仲間の方々と日によって病院に行くか診療所で診察するか役割分担をして回診されていました。病院の他の科の先生から紹介を受けて診察・手術するということも多いそうです。また、病院のみで働く勤務医という勤務形態もあり、病院によっては勤務医のみというところもあるそうです。

三つ目は、アメリカの医療チームはかなり分業化が進んでいる点です。看護師(RN; Registered Nurse)、準看護師(LPN; Licensed Practical Nurse)、看護師助手(MA; Medical Assistant)、薬剤師の方々は病院の職員として雇われているのですが、それとは別に、医師と看護師の中間的な職業としてPA(Physician Assistant)、NP(Nurse Practitioner)という方々がいます。PAは病棟での日々の病歴聴取、身体検査、診断、処方および簡単な処置ができるよう訓練を受けた人、NPは大学院を卒業して診断や簡単な処置が行えるよう訓練されたRNのことで、それぞれ(ある程度医師の監視下だが、監視下というよりむしろ対等な協力者として)独立に患者を診療できるそうです。先生のチームもPAの方を一人雇われていて、PCIの手術時には術前の診断、術中の助手、術後管理も行ってくれる大変助かる存在だそうです。

以上のことから、自分なりにアメリカの開業医の魅力について三点ほど考察してみました。

一つ目は、努力次第で更なる高度医療を身につけ、上を目指せるという点です。レジデント終了時点で一般内科医としての診療活動はできますが、それだけでなく専門分野、更にはPCI等の高度医療技術を身につけることで、診療の幅が広がり、日本の開業医とは比べ物にならない行動力を発揮できると思います。日本では開業医が制度上、病院の設備を個人で使うことはできないため、手術など初期投資の大きい設備を用意できず、結果、手術するには病院に残る必要がありますが、アメリカでは契約を認めてもらえれば、開業医が病院の設備や人材を利用できます。そして、病院に出入りすることでセミナーにも参加でき、学術的観点からも最新の情報が得られて、最新の医療を提供し続けることができます。

二つ目は、一つ目と少しかぶりますが、診療所で普段診ている患者さんが手術を必要としている場合、病院に紹介して任せっきりにするのではなく、自分もしくは仲間のうちで治療できるという点です。これは医師にとっても普段診ている患者さんを絶えずフォローでき、情報の伝達も早くスムーズに治療できて良い上、患者さんにとっても安心できると思います。一度、Ⅲ度房室ブロックの患者さんが午前中に来られた時、先生がすぐに病院にいる仲間のところへ紹介し、お昼にはペースメーカーを入れたということがありましたが、日本のシステムではこんなにスムーズにいかないと思います。また、グループ開業では交替で休暇も取れ、自分の時間もうまく確保できます。グループ開業では診る患者さんが毎回同じとは限りませんが、山崎先生はカルテを見るだけで仲間がどうしようとしているか大体わかるそうで、並々でない信頼関係を感じました。

三つ目は、アメリカではPAやNPの方々のおかげで、医師がより専門性の高い医師でしかできないことに集中できるという点です。PAやNPの制度はただ単に医師を増やすよりも良い日本の近年の医師不足への対処法の一つではないかと思います。ただ、医療事故等のリスクもある様で、法整備や教育機関の設置等、難しいことが多いと思います。日本には日本の制度でうまく回っている部分もあると思われ、アメリカの制度を取り入れるのは簡単ではないのかもしれません。

4.感想

山崎先生の診療に同行させて頂いて、やはりその魅力に見合うだけのかなり忙しいお仕事だと感じました。朝は7時過ぎには診療所か病院に入り回診を開始し、午前中に診療所で20人ほど診た後、午後は病院で手術があるのが日課みたいな感じで、17時に終わるとは言ってもついて行くだけでなかなかハードな一日でした。その診療の合間もほとんど休むことなく、僕たちに画像の読み方や薬の使い方、鑑別診断など色々な話をして下さり、ありがとうございました。このおかげで緊張感を保つことができ、退屈せず、また大変役に立つお話ばかりで、忘れず頭に入れておきます。セミナーも参加させて頂いて嬉しかったです。内容は難しかったのですが、ついて行こうと努力し、英語をたくさん聞けて良かったと思います。PCIの見学の際も、清潔さにはかなり注意を払われていて、意識の高さに感嘆しました。フェローの方にも画像の説明をして頂いて、大変わかりやすかったです。また、チーム内のコミュニケーションも大変明るく、手術前には音楽も流れ、とても落ち着いた雰囲気でした。

本来免許の無く大学病院以外で医療現場をほとんど見たことの無い僕たちが、学生の間にアメリカの開業医のお仕事をじかに触れられたのは大変大きな経験だったと思います。 5日間僕たちのわがままにお付合い頂き大変ありがとうございました。

(注釈)

*1 必ずF.A.C.C.が循環器内科医に必要とは限らないそうで、なくても循環器内科医になれます。

*2同様に、内科専門医の中でもF.A.C.P.のタイトルを持っているのは一部の人だけです。

(2011年8月31日)

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デトロイト病院実習(St. John Hospitalほか)レポート 京都大学医学部医学科4回生 前田 徹朗

2011/08/15~19の5日間、デトロイト在住の山崎博先生のもとで病院見学等をさせていただきました。勉強させていただいたことをまとめるとともに、今後夏休みに行かれる方の参考にもなるレポートとしたいと思います。

メンバーは4回生3人で、岡本清二、河合健太郎、前田徹朗です。

1. 準備について

航空券、パスポート、ESTAなど必要なものを手配しなければいけない。今回はデトロイトでの実習のあとニューヨークに行くことにしたのでその予定も立てつつ。ただでさえ夏休みは航空券が高いので早めに決めて確保するべき。保険は補償額が無制限のものがよい。その他ガイドを買うなどして情報を集めておく。移動は先生の車なので必須ではないが、国際免許証はあれば便利かも知れない。 勉強ももちろんしておいたほうがよい。先生に臨床経験に基づく勉強をさせてもらうことが主眼ではあるが、やはりある程度の予備知識はないと行くことの意味が薄くなる。高血圧、不整脈、虚血性心疾患、心不全などは向こうで見ていても大体の方が持っているようだった。循環器には他科の疾患も併せ持つ患者さんが多数来られるので、できれば糖尿病、脳卒中や呼吸器、消化器、腎臓など循環器とのinteractionが多い科についても知っておきたい。 英語は日常的にはなんとかなるが、カルテを読むことになるので出来た方がもちろんよい。

2. デトロイトでの生活について

 

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Parkcrest Innという、山崎先生が紹介してくださった所に泊まった。ご主人はインド系で、何年も我々のような学生を泊めているようである。宿泊費は1泊50~60ドルと安い。部屋はカードキー式で、電子レンジ、WiFiがある。また朝食はロビーにパンとコーヒーがあるので問題ない。観光など遠出する際は先生の車か、金を払えばご主人に送迎をしてもらえる(有料だがタクシーより安い)。洗濯についてはコインランドリーもなく、宿のタオルを洗う部屋を貸してもらったが、漂白剤がきつく色落ちするので手洗いか先生の家で貸してもらうのが無難。シャンプーやタオルは揃っているので、アメニティ類は歯ブラシぐらいで足りる。調理器具は貸してもらえるのか不明(コンロはある)。 食事は朝は前述の通り、昼は病院でとるので夜のみ考えればよい。スーパーで買うかまたは外食だが、宿の付近はあまり店がない。道沿いに15分ほど行くとスーパーのKrogerがあり、食品などここで大体の物は買える。その付近にsubway, KFC, TACO BELL(タコス屋)、ピザ屋(名前忘れた)などがある。

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ファストフードばかりだが本当にこれだけである。 今回は実習開始前、終了後に先生のお宅に行き奥様のお料理をご馳走になった。また火曜にはサントクレア湖(近くの湖)の近くのプールに行き息子さんとサッカーをするなどした。水着を持って行くとよいと思う。 最後にお金だが、生活するだけならホテル代以外で1日10ドルでも十分と思う。IDの提示を求められることがあるのでパスポートとクレジットカードは常に携帯しておくのが吉。

 

 

 

3. 病院での実習について

基本的に常に山崎先生について行動する。 山崎先生は朝早くに出勤される。基本的に6時45分には宿に迎えに来て、その後はOfficeでの外来か病院での回診orカテ、空いた時間に我々学生とのディスカッションとなる。朝や夕方にカンファがある日もあった。終わりは17時ぐらい。それぞれについて解説する。

3.1. Officeでの外来

山崎先生は開業医であり、7人の医師グループで診療を行っている。外来とカルテの管理はOfficeで行い、近くの病院と契約して入院患者にベッドを提供しているという形である。Officeでは6ヶ月毎にフォローアップの為に来られる患者さんが主だが、初めての方もおられた。1人ずつ交代で先生について診察を見学する。患者さんは基本的に我々にもフレンドリーに接して下さったので心配は無用。カルテや心電図を読ませてもらったりした。1日中Officeの日はだいたい30人ほど患者さんが来られるようでかなりハードである。

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また電子カルテ移行直後で、診察室にはPCを持って入り話しながら必要事項を打ち込んでおられた。処方薬の確認を必ず行うのと、次回の診察日を決めたり。印象としては70を超える高齢の方が非常に多かった。それだけに既往歴や処方薬も多く、一つの疾患の治療だけでなく年齢や他疾患との兼ね合いも考えて方針を決めなければいけない。 待ち時間には部屋で勉強したりするので勉強道具を持ち歩くのがよい。 因みに薬剤は商品名で言われるので分かりにくい。クーマディン=ワーファリン、リピトール=アトロバスタチン、プラヴィクス=クロピドグレル、など。

 

3.2. 病院での回診

 

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St. John Hospital, Macomb Hospital, Beaumont Hospitalの3病院にご一緒させてもらった。先生は色々な病院に患者を持っているが上前二者が主なようである(写真はMacomb Hospital)。大きな総合病院でありベッド数も多かった。病棟に行き、スタッフ詰所でベッド状況を確認、病室前でカルテ確認、診察という流れである。グループの他の医師が診ていた患者を診察することも多く自己紹介しておられるのを何回も見かけた。 診察後はカルテの記載。Officeで管理する用にdictation(口頭で診察結果を録音し、あとでタイプしてもらう)もする。病院によっては電子カルテにまだ完全移行していないところもあった。

 

3.3. カテ見学

山崎先生はPCI専門医資格をもっており、多いときは日に3例も珍しくないようで、CAD, PADを問わずカテ室で活躍しておられる。最終日には着替えてカテ室に入れさせてもらったが、鉛を着て立っているだけで結構消耗する。1例で30分から1時間ほどはかかるので相当の体力を必要とするはず。 余談だが、アメリカでは大学4年のあとメディカルスクールに4年、USMLE合格後インターン、レジデンシー、フェローと長い下積みを経て専門医資格を取得しなければいけない。循環器内科の場合は内科レジデンシー+循環器専門医フェローで6年(PCI、心臓移植、electrophysiology専門医などの上位資格をとるならプラス1年)必要。30でやっと一人前という感じで、先は長い。それでもインド等を中心に世界各国からアメリカで医師として働こうという人が多いのは、アメリカの医療水準の高さの表れか。

 

4. 山崎先生とのディスカッションより ざっと記載します。教科書には載っていないものも多々あります。専門医だけあって引き出しの多さが凄く、他科疾患についてもよく通じておられるということが分かりました。

・HTについて:二次性高血圧の原因疾患にはどのようなものがあるか。その機序はどのようなものか。降圧剤にはどのようなものがあるか。

・CADについて:ACS、安定狭心症の分類。違いは何か。主要な検査所見は何か。それはどのような病態によるか。

・不整脈に関連して:老人が転倒したら失神を伴うものだったか確認するがなぜか。もし伴えば何を疑うか。突然死を来す不整脈には何があるか。アブレーションはどこを焼くか。どの不整脈が一番アブレーションが難しいか。なぜか。先天性QT延長症候群にはどのようなものがあるか。

・心不全について:どのような分類があるか。それぞれどのような基礎疾患によるか。症状は何か。合併症は何があるか。

・負荷試験について:どのような負荷のかけ方、検査方法があるか。ドブタミンで負荷試験ができるのはどういう機序によるか。アデノシンではどうか。

・抗凝固療法について:どのような疾患に使用するか。CHADS2 scoreとは何か。

その他、たこつぼ型心筋症、Subclavian steal syndromeなどの教科書ではあまり扱わない疾患、CAGの読み方、先天性心疾患について、ICDの両室埋め込みの方式、ガス壊疽による下肢amputationの術式について、などなど非常に多岐にわたり有意義なディスカッションをさせていただきました。

略語や英単語は覚えておいたほうがいいです。理解の手助けになります。

EKG(=ECG) electrocardiogram心電図、PCI percutaneous coronary intervention 経皮的冠動脈インターベンション、PTCA percutaneous transluminal coronary angioplasty、CABG coronary artery bypass graft、RCA right coronary artery 右冠動脈、LAD left anterior descending 左冠動脈前下行枝、LCX left circumflex 左冠動脈回旋枝、CAG coronary angiography 冠血管造影、AP antero-posterior 正面、RAO right anterior oblique 右前斜、LAO left anterior oblique 左前斜、cranial 頭側、caudal 尾側、CTR cardio-thoracic ratio 心胸郭比、EF ejection fraction 駆出率、PAWP pulmonary artery wedge pressure 肺動脈楔入圧、BNP B-type natriuretic peptide BタイプNa利尿ペプチド、CHF congestive heart failure 鬱血性心不全、ACS acute coronary syndrome 急性冠症候群、MI myocardial infarction 心筋梗塞、STEMI ST elevated MI、NSTEMI non-STEMI、USA unstable angina 不安定狭心症、angina pectoris 狭心症、AF atrial fibrillation 心房細動、AFL atrial flatter 心房粗動、PSVT paroxysmal supraventricular tachycardia 発作性上室性頻拍、AVRT atrioventricular reentrant tachycardia 房室回帰性頻拍、AVNRT artioventricular nodal reentrant tachycardia 房室結節回帰性頻拍、VT ventricular tachycardia 心室頻拍、TdP torsades de pointes、VF ventricular fibrillation 心室細動、LQTS long QT syndrome QT延長症候群、ICD implantable cardioverter defibrillator 植え込み式除細動器、SSS sick sinus syndrome 洞不全症候群、RBBB right bundle branch block 右脚ブロック、LBBB left bundle branch block 左脚ブロック、AS aortic stenosis 大動脈弁狭窄、AR aortic regurgitation 大動脈弁閉鎖不全、ASD atrial septal defect 心房中隔欠損、VSD ventricular septal defect 心室中隔欠損、ECD endocardial cushion defect 心内膜床欠損、TOF tetralogy of Fallot ファロー四徴症、HCM hypertrophic cardiomyopathy 肥大型心筋症、DCM dilated cardiomyopathy 拡張型心筋症、HT hypertension 高血圧、HL hyperlipidemia 高脂血症、DM diabetes mellitus 糖尿病、ASO atherosclerosis obliterans 閉塞性動脈硬化症、TAO thromboangitis obliterans 閉塞性血栓性動脈炎、DVT deep venous thrombosis 深部静脈血栓症

 

5. 最後に

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4回生のこの時期に臨床見学をできたのは非常にいい刺激になり、これからのキャリア形成についても深く考えるきっかけとなりました。1週間の間我々にたくさんのことをご教授下さった山崎先生、このような機会を与えて下さった尾野先生、中川先生をはじめとする循環器内科の先生方に改めて感謝いたします。今後後輩達もこのような貴重な経験ができれば非常に良いことだと思いました。 最後に山崎先生一家のHPのアドレスを載せておきます。 http://web.me.com/hiamasaki/cardiology/1._heart_attacks.html

 

(2011年8月30日)


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